为破解这一难题，三门县人民医院疾病全程管理中心把这些散落在各环节里的“断点”一一接起来，把“看病”往前延伸一步、往后多跟一段，让患者从院前到院后，有人管、有人跟、有人陪。

马女士在外院体检发现盆腔异常团块，三门县人民医院疾病全程管理中心获取信息后，即刻将其纳入围术期全流程管理路径。个案管理师根据团块影像特征与风险等级，迅速对接妇科专家团队，协调术前检查、多学科初评及床位安排，所有环节前置化管理，让患者“带着安心入院”。

目前，马女士顺利接受手术治疗。从院外异常发现到院内精准对接，再到围术期全程管理，压缩了不必要的等待时间，提升了每一个环节的安全感。

35岁的陈先生，体检发现中度脂肪肝，血糖踩在临界线上。他本人不以为然：“大家不都有点脂肪肝吗？我年轻，扛得住。”但在中心的数据筛查中，他被标记为中高危代谢风险对象。

个案管理师主动致电，不是简单告知结果，而是将肝功能指标、胰岛素抵抗、腹型肥胖等数据逐项拆解、可视化解读，让他第一次真正意识到——这不是“亚健康”，而是疾病发生前的最后报警窗口。

观念转变后，三门县人民医院疾病全程管理中心迅速衔接内分泌科与临床营养科，为其制定个体化饮食方案、运动处方及周期性复测计划，并通过线上随访系统持续督导。三个月后，陈先生体重下降近十斤，脂肪肝由中度转为轻度，血糖指标回归正常。

案例三：一个电话，主动追回了“被忽视的占位”

徐先生来自农村，体检行胸部X线检查时，提示“左中下肺野占位性病变”。但他并未重视，也未打算进一步就医。然而，三门县人民医院疾病全程管理中心的异常数据智能筛查系统第一时间捕捉到这一高危预警，个案管理师随即启动追访机制，主动联系患者家属，进行健康宣教与就医紧迫性讲解，并同步开通院内绿色转诊通道。

经胸外科系统检查，徐先生被明确诊断为肺癌。从基层卫生院到三乙专科，中心实现了无缝衔接、主动管理、闭环追踪，让患者获得及时的救治机会。

院前：开展高危人群筛查与风险评估。中心搭载智能监测系统，自动抓取体检及筛查数据。一旦发现空腹血糖偏高、重度脂肪肝、高血压I级等异常指标，系统实时预警，工作人员第一时间主动联系患者，帮助解读报告、安抚情绪，给出下一步就诊建议。

院中，精准诊疗。专职人员全程协助对接，由院内资深专科专家问诊、完善检查、明确诊断。面对复杂病情，即刻启动多学科诊疗（MDT）模式，结合患者自身情况制定个性化方案。

院后，随访不断，守护到家。通过互联网医院、个案管理师，提供用药提醒、营养指导、心理疏导及康复训练计划，确保治疗效果延续。

过去随访靠医生下班后打几个电话，忙起来就断了。现在疾病全程管理中心有全职个案管理师，每天的工作就是盯数据、打电话、回消息、做家访——这件事从“情分”变成了“本分”。

过去，患者血糖高挂内分泌科，血压高挂心内科，营养问题找营养科……各管一段，互不通气。现在，疾病全程管理中心建立电子全程健康档案，多科室实时共享、协同制定方案——把“一个科室看一种病”变成“多个科室管一个人”。

过去医院的服务始于患者挂号那一刻。现在疾病全程管理中心将关口前移，主动对接体检中心及医共体各家分院，对检验检查报告中的高风险指标（如空腹血糖偏高、重度脂肪肝、高血压I级）主动电话提醒，建议做一次深度评估——把“治未病”变成可执行的动作。